Kurz v TAC s Peterem Limbrickem 16-20/7/2018

V druhé polovině roku 2018 uvádíme do praxe proškolení metodikou Petera Limbricka nazvanou Tým okolo dítěte, z anglického originálu Team Around the Child (TAC). Metoda TAC pochází z Velké Británie, kde je úspěšně aplikována, a je efektivní zejména u dětí se závažnějšími neurovývojovými, psychickými či somatickými problémy.

Tým okolo dítěte je sestaven speciálně proškoleným koordinátorem a veden facilitátorem, jakýmsi spojovacím článkem mezi jednotlivými členy. Koordinátorovým úkolem je právě sestavení již zmíněného multidisciplinárního týmu, který osloví a vzájemně propojí odborníky z různých oblastí (zdravotní, sociální, školství – dle konkrétních problémů dítěte) a zajistí spolupráci zákonného zástupce dítěte. A ať už je to rodič nebo opatrovník, stává se přímým a aktivním účastníkem procesu léčby, jež přebírá plnou zodpovědnost za stav léčeného a zároveň poskytuje ulehčení pro jednotlivé členy týmu.

Hlavním principem Týmu okolo dítěte je postavení všech jeho členů do jedné komunikační roviny, tzv. horizontalismus, kdy názor a sdělení každého má stejnou váhu a je na něj pohlíženo jako na přínos v kontextu celé léčby – ať už je to primář a zdravotní sestra, sociální pracovnice, vychovatelka dětského domova, učitelka nebo ředitele školy. Tato výchozí pozice, kdy všichni lékaři, sociální pracovníci, pedagogové a rodiče mají stejný prostor a stejnou míru možnosti ovlivnit co a jak bude, ve výsledku umožňuje ve společné řízené diskusi hledání nového, a především jednotného pohledu na případ. Posléze také nastíní a uvádí v realizaci propojený, stejným směrem se ubírající plán. Jakýmsi řídícím účastníkem týmu je zde tzv. facilitátor, který vede diskuzi vždy vyváženě a dává stejný prostor každému členu týmu včetně zákonného zástupce. Dohlíží také na rovnoměrné rozdělení práce, úkolů a jednotlivých kroků při postupu léčby.

Metodika je prosta odborných termínů a je předkládána tak, aby jí rozuměli všichni. Mluví se nejen o problémech samotných, ale i o potřebách dítěte v souvislosti s rodinou či prostředím, ve kterém vyrůstá nebo se pohybuje. Rodič či jiný zákonný zástupce zde přebírá roli řídící jednotky, zajišťuje tak propojení týmu s dítětem. Pro dítě tak vzniká jednotný a srozumitelný svět. Rodič je v tomto směru také nejvíce kompetentní (čili ví, co a jak dítě potřebuje, co mu vyhovuje atd.). Jednotlivá sezení týmů probíhají na koordinátorem zajištěných a všem vyhovujících místech, trvají přibližně okolo 90 min. a svolat je může kdokoliv z účastníků, vždy s četností dle individuálních potřeb dítěte.

Cílem kurzu je nejen proškolení odborníků, ale i následná adaptace metody v českém prostředí. Taktéž půjde o informovanost odborné i laické veřejnosti o této metodě a realizaci konkrétních týmů v krajích (Olomoucký, Moravskoslezský), v nichž budou facilitátoři a koordinátoři působit. Postupně tak začíná vznikat síť odborníků, kteří pro rodiče a děti handicapem nabízejí nový způsob spolupráce, a tím i novou naději ke změně. Projekt realizujeme díky finanční podpoře nadačního fondu Avast.

doc. PhDr.Martin Lečbych, PhD.: Rodinná terapie a osoby se schizofrenií: pohled do historie a současnosti

…na konferenci Mezinámi 21/9/2018…

Rodinná terapie a osoby se schizofrenií: pohled do historie a současnosti

Úvod

Kořeny rodinné terapie jsou hluboké a sahají k práci komunitních a sociálních pracovníků konce 19. století (Luepnitz, 1992; Braverman, 1986). Gladding (2014) považuje za katalyzátory rozvoje rodinné terapie před Druhou světovou válkou čtyři faktory. První představuje vzrůstající počet žen v univerzitních kurzech a rostoucí zájem o rodinnou problematiku, který vede k tvorbě prvních akademických textů o problematice manželství a o rodinném životě. Druhým faktorem je rozvoj manželského poradenství, který začíná přibližně ve 20-30. letech 20. století. Třetí faktor je vzrůstající zájem sociálních vědců o problematiku rodinného života a výzkum rodin. Ke konci 30. let se začínají objevovat první akademické žurnály specializované na výzkum rodiny. Posledním, čtvrtým faktorem, je rozšiřování modelu práce Alfreda Adlera v edukaci rodin v otázkách výchovy dětí a vzájemných vztazích a budování sítě poradenských zařízení.

Tradiční učebnice rodinné terapie (např. Nichols, 2014) hovoří o soustavném rozvoji rodinné terapie jako metody, legitimního způsobu terapeutického myšlení a formy práce od 50-60. let 20. století v návaznosti na výzkumy rodin se členem se schizofrenií. Právě historické výzkumy schizofrenie jsou podle Nicholse (2014) zrodem rodinné terapie, jak ji chápeme dnes.

Podstatou tohoto příspěvku je nahlídnout zpětně hlavní zjištění těchto výzkumů a reflektovat jejich odraz v současnosti.

Lyman C. Wynne

Lyman C. Wynne (1923-2007) byl jednou ze stěženích osobností ve vývoji rodinné terapie a zároveň taktéž průkopníkem ve výzkumu schizofrenie. V období mezi 50-60 lety 20. století začal realizovat společná terapeutická sezení s pacienty s psychózou a jejich rodinami. Pracoval jako primář psychiatrického oddělení pro dospělé v Národním institutu pro duševní zdraví v USA a později působil na Univerzitě v Rochesteru na lékařské fakultě jako vedoucí psychiatrického oddělení, na kterém se stal profesorem psychiatrie. Celou jeho profesní kariéru provázel zájem o život pacientů se schizofrenií a jejich rodiny (Schields, McDaniel, 2007).

Ve své praxi se Wynne setkával s rodinami hospitalizovaných pacientů se schizofrenií dvakrát týdně. Tato intenzivní práce mu umožnila pozorovat rodinné interakce a vztahy v rodinném systému. Spolu se svými kolegy své pozorování interakcí shrnul a publikoval v roce 1954 (Wynne, Ryckoff, Day & Hirsch, 1954).

Wynne si povšimnul zvláštních kvalit v emočních interakcích v rodině a zároveň nápadností v hranicích rodinného systému. Popsal je jako pseudovzájemnost (pseudomutuality), pseudohostilitu (pseudohostility) a gumové hranice (rubber fence).

Pseudovzájemnost představuje určitý dojem, že rodina drží pevně pohromadě a vztahy jednotlivých členů jsou vzájemně harmonické. V rodinách vyznačující se touto vnějškovou fasádou však není prostor pro autonomii a nezávislost jednotlivých členům, není zde kapacita pro separaci a individualizaci jednotlivce. V těchto rodinách chybí tolerance pro upřímnost ve vztazích (a z toho plynoucí schopnost tolerovat nepohodu danou případným konfliktem) a tolerance k nezávislosti.

Pseudohostilita je jen jiný termín jak popsat skrytou dohodu v rodině o potlačení autonomie. Pod maskou laskavého přijetí (např. „myslíme to s tebou dobře“) dochází k vynucování vlastních zájmů před zájmy druhého člena rodiny. Můžeme konstatovat, že pseudohostilita v komunikaci popsaný Wynnem má blízko k tomu, co můžeme označovat jako pasivně agresivní projevy či emoční vydírání.

Gumové hranice představují vnější ochranný val kolem rodiny. Touto metaforou se Wynne pokoušel vystihnout své pozorování, že uvnitř rodiny jsou vztahy zvláštním způsobem flexibilní, ale navenek je rodina resistentní vnějším vlivům. Podobně jako guma jsou hranice rodiny schopné určitého roztažení, například k tomu, aby umožnily vztahování jednotlivců mimo rodiny (extrarodinné vztahy), nicméně se opět smršťují, pokud se vnější vztahy stávají příliš intenzivní. Rodinná struktura je spíše rigidní a vyznačuje se sociální izolací. Je světem ve světě, který neumožňuje vystoupit a získat náhled na distorzi vztahů v rodině.

Komunikační deviace – stále aktuální téma

Wynne se také zajímal o Rorschachovu metodu a procesy myšlení u pacientů se schizofrenií, které jsou touto metodou explicitně zobrazitelné. Experimentovalo se také s párovou a rodinnou aplikací Rorschachova testu k posuzování dynamiky a interakce vztahů více osob spolu se svou kolegyní Margaret Singerovou. Wynne tato vyšetření ve své praxi kombinoval a dospěl k závěru, že mezilidská komunikace je nástrojem, kterým se poruchy myšlení navenek transformují.

Komunikační deviace (odchylka) je zvláštním způsobem interakce, ve kterém se poruchy myšlení projevují, udržují a dále formují. Jedná se také o komunikační interakci, která je měřitelná a verifikovatelná. Singerová a Wynne (1966) vyvinuli manuál pro skórování komunikační deviace v Rorschachově metodě i v Tematickém asociačním testu. Wynne a kol. (1978) shrnují řadu studií s využitím škál komunikační deviace a uzavírají, že tento fenomén je podstatným rozlišujícím znakem v rodinách mladých osob se schizofrenií.

Pro komunikační deviaci je typické, že v interakci mezi členy se objevují problémy sdílet a udržovat ohnisko pozornosti v průběhu komunikace (deficit sdílené pozornosti). Řečový projev je obtížné sledovat, sdílet a jednotlivé komunikační významy nejsou ověřovány (není zcela jasné kdo co svým výrokem má na mysli). Objevuje se předpoklad, že pokud je dítě vystavováno této formě komunikace mezi rodiči od dětství, může docházet k tomu, že jeho smysl pro konvenční komunikační významy je narušený a jeho kognitivní vývoj se negativně mění (deficit konceptualizace pojmů).

Soudobý výzkum v této oblasti dále pokračuje a podporuje hypotézy, že komunikační deviace v rodině působí jako psychosociální stres, který je jedním z faktorů podporujících první ataku schizofrenie v dospívání a zároveň, že může existovat genetická zranitelnost, která představuje náchylnost k výskytu komunikační deviace v interakci s druhými (Roisko a kol., 2011).

Palo Altská škola a její inspirace pro terapeutickou práci

Stěžení osobností Palo Altské školy je původem britský výzkumník, antropolog, biolog a ekolog Gregory Bateson (1904-1980), kolem jehož osobnosti se zformovala skupina neméně inspirativních osobností jako psychoterapeuti a později přirozeně rodinní terapeuti Jay Hayley a John Weakland a později i psychiatr Don Jackson. Tato škola je nejvíce spjata s výzkumem mezilidské komunikace a schizofrenie. Jak uvádí Nichols (2014) k tvorbě praktické rodinné terapie se dostala spíše náhodou, při výzkumných rozhovorech byli členové výzkumného týmu vtažení bolestí a nespokojeností rodin s členem se schizofrenií do praktického pomáhání těmto rodinám a terapeutickým setkáním.

,,Tým okolo dítěte” aneb krátký report z konference ,,Raná péče pro 21.století”

Na přelomu víkendu a pracovního týdne (10.-11.12.2017) proběhla v Hotelu Skanzen inspirativní konference, a to ve velice příjemné atmosféře. Jak napovídá název, hlavním tématem byla raná péče – tedy sociální služba sloužící k podpoře a rozvoji dítěte s postižením. Službě byla věnována pozornost především v kontextu multidisciplinární spolupráce pracovníků rané péče, lékařů, psychologů, pedagogů a v neposlední řadě rodičů dítěte.

V příjemné atmosféře jsme mohli nasávat praxi a diskutovat s odborníky z jiných evropských zemí. Utkvěla mi jména kolegů z Holandska (Sara van der Lught), Rakouska (Claudia Hofburger-Krug, Sigfried Holzschuster) a Velké Británie (Peter Limbrick). Díky workshopům  v menší skupince a profesionálnímu tlumočení byl dostatečný prostor pro všechny otázky i odpovědi. Pro mě osobně byl velice inspirující model Petera Limbricka – TAC, neboli ,,Týmu okolo dítěte” (,,Team Around the Child”). Kromě klasického propojení spolupráce všech, kteří s dítětem pracují, se tento model zaměřuje na šetrnost v množství nabízené péče. Jeden z odborníků je pro rodinu a dítě stěžejní, a ostatní kolegy má jakoby ,,za zády”. Sdílí s nimi své pozorování, zkušenosti, a je otevřen mezioborové diskusi a doporučením. Zajímavý je model TAC také svými principy, které odrážejí silné hodnotové zakotvení. Za všechny zmíním například respekt k jedinečnosti každého dítěte a každé rodiny a snahu o uspokojení potřeb celé rodiny. Směrem k odborníkům mě fascinuje tzv. horizontální přístup, o němž napsal Limbrick dokonce knihu s trefným názvem  ,,Horizontal Teamwork in a Vertical World”.

Složení účastníků konference čítalo kromě pracovníků rané péče také lékaře, logopedy, psychology, rodiče z klientských rodin a radní Zlínského kraje. Tímto zastoupením jsme již jeden velký a funkční multidisciplinární tým vlastně vytvořili!

Celé setkání odborníků bylo financováno pomocí dvou projektů „Profesionalizace“ (ESF) a projektu „Pošleme to dál“, který byl financován Nadačním fondem Avast.  Oběma subjektům patří velké DÍKY.

Jakub Majetny

Možnost organizace multidisciliplinárního týmu s facilitátorem

Jak postupovat, chci li zorganizovat MDT pro mého klienta / pacienta?

-seznámit jej s důvodem a složením MDT a získat souhlas

-poslat organizátorům žádost o MDT se seznamem odborníků, kteří daného člověka v léčbě nebo sociální službě vedou mdt.rovnovaha@gmail.com

-najdeme vhodný čas a místo pro realizaci týmu, pozveme ostatní odborníky

Jak tým vypadá?

Tým v obvyklém čase 90 minut spočívá v představení případu a facilitované diskusi s cílem najít nový pohled na léčbu, stanovení cílů a rozložení kompetencí mezi jednotlivé odborníky

Kolik to stojí?

Od listopadu 2017 jsou náklady na multidisciplinární týmy financovány Moravskoslezským krajem, služba je tedy plně hrazena krajem a pro odborníka je realizována zdarma.